清单革命讲了什么(清单革命樊登)

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本文节选自《清单革命讲了什么》

事故发生8个月后,调查人员只能找到这样的解释。不安,他们很希望目己能够在以,调查人员根据上述未经证实的在问题的具体操作步骤。为。但是,如果油箱内有冰晶聚积,当发动机失去动力的时候,飞行员的本角每个人都焦谍相似的事故再次发生之前做些什么。所论,为飞行员制订了解决这一潜反应是推油门杆以增加发动机的推那么增加燃油流量只会向油路中增加更多六国。所以,调查人员认为,此时飞行员应该反向操作,将油门杆拉回最小推力位,并保持一小段时间。油管的热交换装置也就有时间融化冰晶,只受几秒钟时间,发动机就能恢复正常工作状态。虽然调查人员提出的理论并没有得到证实,但这是他们能够想到的最佳解决方法了。所以,在2008年9月,美国联邦航空管识明了在跨越极地飞行过程中,局友出了有基体警告,人行员应该如何防止冰晶在油箱积的操作规程,还说明了当发动机失去动力后,飞行员应该如何恢复双妖的操作程序;同时要求世界各地的飞行员要在30天内知晓相关信,并且熟练掌握相关操作。四这也正是我要讲这个故事的原因。最值得一提的是,飞行员的这么做通过它,我们能够得到很多启示,而不只是因为上述解决方案涉及清单。但在总结经验之前,还是让我们看看大多数行业在伴到大事故时都是怎么做的吧。人们很少会对事故进行仔细调查,医生和教师不会这么做,律师和金融顾问也不

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会这么做,除非媒体将丑闻人人,但由于它们往往每次只涉致事故或错误的原因。不过,我们有时候也会对写入教科书。我们最常做的吉公之于众。某些问题可以影啊成千上万少数人,所以人们不太会努力寻找导失败原因进行调查,并想出改进的有具体措施。但这些发现一般会出现在研讨会上,发表在专业期刊上,或被是发布儿厘米厚的指导意见,或制定新的标准,这并不意味会使人们的行为立刻发生改变。人们行为的改变往往需要花费数年时间。一项医学研究对9种重大治疗技术的发明所产生的影响进行了调查。这些技术的发明意义非凡,如肺炎球菌疫苗不仅能够保护儿童,而且能够保护成人避免患上呼吸道感染这种常见的致死疾病。但研究报告说,在美国,医生平均要花费17年时间,才会在半数治疗过程中采纳新的治疗技术。但像布尔曼这样的专家指出,上述现象的发生并不是因为人们懒情或情绪抵触,而是因为新知识没有被系统地转变为简单、实用的操作方法。如果航空专家也只是在有了关于航空安全的要发现时公布厚厚的报告,就像各种医学专家每年发布70多万篇论文一样,这些音息就很难被有效利用了。但报告之用的操作步骤。是他们并没有止步于此。当航空事故调查员发布了后,布尔曼和他的团队会埋头工作,人努轧将这些信和,并再次进行测试。布尔曼团队花了两周时间不断完善和测试清单。777型飞机的航空公

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司随后都会收到这张清单一此公司六如楼将其投入使用,而吵得了式行员手中,或被存进了飞机的计算机用。我们怎么知道他们26日,这时候,2号引擎突然失去动力。后来调查显示,冰唱阻码了供;此,而且波音公司和航空管但很多公司会根据自己的具体情况对其进行进一就像学校和医院往往有上自己独特的操作规程一样,航空公司也是如j当局也鼓励他们这人么做。这也征为什么当航空公司进行合并的时候,飞行员往往会为使用哪一家计刘的调查县转变为实他们会起草一份标准的极地飞行清单,并不断筛选和精简检查项目,个断推世如何设置答碍反,如飞行员应该怎样确认发动机失去动力是因为油箱内聚积了冰晶,而不是其他原因。本人小人和全员一二在本相对最后,纺骨单进行测试,及时改正发现的问一家使用波音步修改,这家公司的清单不可开交。事故调查报告发布1个月之后,成熟的清,随后便开始的使用了这些更新了的清单呢?相似的事故差点再次发生。清单革命在行动.航空业单就被送到正式投入使2008年11月达美航空公司一架波音777客机从上海改往亚特兰大,机上载有247人。尺机飞临蒙大拿大瀑布的时候,有系统,英国航空公司38号航班事故调查人员移前提出得到了证实〈后来,波音公司对系统进行了改进,以再次发生)。如果这架II有动力,后果将不堪设的理论人作于防此类事件候失去了所

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